Le Dr Mitesh Patel sur les conseils, la technologie et les soins de santé

Sanketh : Vous décrivez le comportement humain comme la voie finale commune à presque tous les progrès de la médecine. Pourriez-vous nous en dire plus à ce sujet ?

Dr Patel : Pour que les thérapies médicales, les tests et les traitements profitent aux patients, deux choses doivent évidemment se produire. Le clinicien doit reconnaître qu'un patient répond aux critères de ce test, de cette thérapie ou de ce traitement, puis le prescrire ou l'ordonner. Ensuite, le patient doit comprendre le bénéfice qu'il en tirera et y adhérer en prenant le test ou le médicament. Malheureusement, il arrive souvent que l'un ou l'autre ne se produise pas. Il est donc possible d'améliorer la prestation des soins de santé.

Environ un tiers des soins de santé commencent à devenir inutiles ou redondants parce que nous faisons trop de choses que nous avons déjà faites pour résoudre des problèmes qui seraient en fait mieux résolus si l'on comblait ces lacunes dans la prise de décision.

Sanketh : Pourquoi pensez-vous que la santé est l'une des dernières frontières à adopter le design comportemental en tant qu'approche créative et centrée sur l'humain pour définir et résoudre les problèmes ?

Patel : Ce type de travail a gagné beaucoup plus de terrain dans des domaines tels que la finance, la vente au détail et même le divertissement. Les soins de santé, en revanche, sont beaucoup plus lents parce qu'ils sont très réglementés, et à juste titre. Les "nudges" ont une grande influence et s'ils sont mal conçus, ils peuvent entraîner des effets indésirables.

Nous ne pouvons pas nous contenter d'appliquer les techniques de marketing habituelles aux soins de santé. Les soins de santé posent de nombreux problèmes logistiques en raison de la multiplicité des parties prenantes. On ne peut pas simplement annoncer à un patient qu'il va subir un dépistage du cancer du côlon. Le dépistage doit être ordonné par un clinicien ou un système de santé. Par ailleurs, les patients ignorent souvent quel test ou quel traitement leur convient le mieux, ce qui crée un déficit de communication qu'il convient de combler.

Sanketh : Dans cette discussion sur le flux de travail dans les soins de santé, le sujet des dossiers médicaux électroniques (DME) est inévitable. Comment pouvons-nous utiliser les DSE pour inciter les prestataires à modifier leurs comportements ?

Dr Patel : Les DSE sont aujourd'hui largement adoptés par les cliniciens et les systèmes de santé, pour plus de 90 % d'entre eux. Autrefois, toutes nos décisions en matière de soins de santé étaient prises soit par communication verbale, soit sur papier et crayon. Aujourd'hui, tout passe par le DSE, qui nous donne une visibilité sur les décisions prises. Cela crée également un environnement dans lequel ces décisions peuvent être influencées.

Beaucoup d'efforts sont consacrés à la mise en œuvre et à l'optimisation des DSE, mais il reste encore beaucoup de choses à faire pour modifier la présentation des informations, l'ordre des options, l'option par défaut, le moment où l'on demande à quelqu'un de donner une alerte ou non, etc. Il existe un grand nombre d'outils différents dans l'environnement de choix au sein des DSE qui aident à guider les cliniciens vers la bonne décision au bon moment, et je pense que c'est là que se trouve vraiment l'opportunité - un moyen de faire cela systématiquement, d'apprendre, et ensuite de répandre ce qui fonctionne. Parallèlement, il faut arrêter ce qui ne fonctionne pas.

Sanketh : Les nudges sont très controversés car beaucoup les considèrent comme de la coercition ou de la manipulation. Cependant, dans de nombreux cas, il existe toujours un coup de pouce inhérent par défaut qui influence déjà le comportement d'une manière ou d'une autre. La mise en œuvre d'un nudge consiste donc davantage à ajuster l'environnement pour réorienter le nudge vers des résultats améliorés de manière plus structurée. Dans le cas contraire, le nudge est toujours présent, mais d'une manière non structurée qui pourrait en fait favoriser de mauvais résultats.

Dr Patel : C'est un excellent point. De nombreux cliniciens expliquent qu'ils sont experts dans leur domaine depuis X décennies et qu'ils ont été formés pendant Y années. Ils deviennent très sceptiques lorsqu'ils entendent dire que quelqu'un d'autre peut influencer dans le bon sens leurs décisions concernant les résultats de leurs patients. Nous devons souvent faire comprendre aux gens que la conception actuelle du dossier médical électronique les pousse déjà dans une direction ou une autre. En fait, dans de nombreux cas, il entraîne un surcroît de travail pour faire les choses que l'on veut déjà faire. Dans d'autres cas, il ne correspond pas à ce qui est le mieux pour les patients. La question n'est donc pas de savoir s'il faut donner des coups de pouce, mais plutôt de savoir comment aligner stratégiquement les coups de pouce dans la bonne direction tout en gardant à l'esprit les résultats pour les patients et la charge de travail pour les cliniciens.

Sanketh : Il est également largement reconnu que les DSE sont l'un des principaux facteurs d'épuisement professionnel, et que l'épuisement professionnel contribue aux erreurs médicales, à une plus grande sensibilité aux préjugés et à une mauvaise prise de décision médicale. Pourriez-vous nous parler un peu de la manière dont les nudges peuvent potentiellement atténuer l'épuisement professionnel afin de réduire ses effets négatifs en aval sur les soins aux patients ?

Dr Patel : Lorsque beaucoup de gens entendent le terme "nudges", ils pensent qu'ils vont recevoir une alerte ou des informations supplémentaires qu'ils devront traiter. Les nudges les plus efficaces sont en fait ceux qui réduisent la charge de travail des cliniciens.

Le dossier médical électronique contient toutes sortes d'alertes et d'informations qui ne sont pas utiles. Cependant, il n'y a pas assez de recherches qui ont examiné cette question de manière systématique. En comparant les alertes dans un contexte à un autre contexte sans alertes, nous pouvons réellement déterminer l'efficacité de ces alertes et éventuellement fournir des preuves solides pour désactiver les alertes inefficaces et encombrantes, qui ne sont en fait que du bruit à ce stade.

Ensuite, nous pouvons concevoir des nudges qui, au lieu d'inciter les cliniciens, pourraient les orienter par défaut vers la voie la plus facile. Par exemple, pour la vaccination contre la grippe, au lieu d'alerter les médecins, nous avons créé une alerte destinée aux assistants médicaux lorsqu'ils trient les patients pour le vaccin. L'alerte disait simplement au patient : "C'est la saison de la grippe, vous devriez en parler à votre médecin". Si le patient voulait se faire vacciner, le clinicien signait et c'était facile. Dans le cas contraire, il prenait le temps de discuter avec le patient de ses préoccupations et essayait d'y répondre. Dans cette situation, le clinicien passe plus de temps à discuter avec les patients qu'à gérer ces alertes. Je pense donc qu'il existe de nombreuses possibilités de réduire la charge de travail des cliniciens grâce aux nudges.

Un autre exemple est une étude que nous avons publiée le mois dernier sur la réadaptation cardiaque. La réadaptation cardiaque est un programme fondé sur des données probantes qui consiste en trois séances hebdomadaires, pendant 12 semaines, d'exercices structurés avec un cardiologue sur place qui vous donne des conseils sur l'exercice, le régime alimentaire et les médicaments. Ce programme permet de réduire la mortalité et les réadmissions à l'hôpital d'environ 30 %. Cependant, dans le système de santé de Penn et dans beaucoup d'autres, moins de 20 % des patients étaient orientés vers la réadaptation cardiaque. Supposons donc que 100 patients arrivent ce mois-ci avec une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral. 85 d'entre eux sortiront sans jamais être orientés vers une rééducation cardiaque. Lorsque vous demandez aux cliniciens s'ils proposeraient une réadaptation cardiaque à une personne qui vient de subir une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral, ils répondent que tout le monde devrait en bénéficier. C'est efficace et payé par l'assurance.

Nous avons donc commencé à chercher à savoir pourquoi les cliniciens n'orientaient pas leurs patients vers ce service, et nous avons appris que le processus d'orientation était très lourd pour les cliniciens. Ils devaient remplir un formulaire papier comportant une vingtaine de champs au cours d'une journée bien remplie. En fait, c'est à eux qu'il incombe de déterminer qui est éligible et qui ne l'est pas.

Nous avons ensuite passé trois mois à réfléchir à la manière d'automatiser ce processus. Nous avons fini par relier le formulaire à notre système de messagerie textuelle sécurisée, de sorte que les gestionnaires de soins en tournée reçoivent chaque jour le nom et la localisation des deux ou trois patients qui devraient être référés. Le formulaire était modélisé, de sorte que le clinicien n'avait plus à le remplir. Il devait toujours le signer, mais il était désormais électronique. Il a également été conçu de manière à ce que le patient soit automatiquement orienté vers le centre de soins s'il ne présente pas de problèmes. Ensuite, le gestionnaire de soins a présenté au patient une liste vérifiée de centres de réadaptation cardiaque, près de son domicile, couverts par son assurance, et a facilité les démarches du patient.

Nous avons constaté que le taux d'orientation vers la réadaptation cardiaque est passé de 15 % à 85 % et qu'il s'est maintenu à ce niveau pendant deux ans et demi. Nous avions deux hôpitaux de contrôle qui, une fois informés des excellents résultats de l'hôpital d'en face, ont vu leur taux passer de 15 % à 25 %. L'augmentation est nettement moins importante, ce qui prouve que la sensibilisation ne suffit pas. Et si l'on y réfléchit bien, tout ce que nous avons fait, c'est faciliter la tâche des cliniciens pour qu'ils fassent quelque chose qu'ils voulaient déjà faire en tirant parti de la technologie.

Sanketh : Ces résultats sont plus qu'étonnants, et ce qui est magnifique, c'est que l'intervention était si simple. Cela me rappelle l'exemple classique des défauts, à savoir le don d'organes. Aux États-Unis, les gens doivent choisir d'être donneurs d'organes. Dans d'autres pays, c'est le cas par défaut, avec la possibilité de s'y soustraire. C'est probablement la raison pour laquelle le pourcentage de donneurs d'organes est plus faible aux États-Unis.

Dr Patel : Oui, exactement. Les défauts sont l'une des mesures les plus puissantes que vous puissiez mettre en œuvre.

Sanketh : Dans un article récent, vous expliquez comment le phénotypage comportemental peut guider la conception et l'innovation dans le domaine de la santé numérique. Existe-t-il un compromis entre la personnalisation d'une solution et son évolutivité ?

Dr Patel : La plupart des interventions comportementales actuellement conçues sont uniques, ce qui suppose qu'une intervention unique fonctionnera de manière très différente selon les personnes. Nous sommes en train de trouver les meilleures méthodes pour personnaliser ces interventions. Les nouvelles formes de technologie facilitent la personnalisation, et c'est souvent beaucoup plus simple qu'on ne le pense. Par exemple, donner un coup de pouce personnalisé à un million de patients ne signifie pas vraiment envoyer un million de messages différents. Il s'agit plutôt de stratifier la population en cinq ou six groupes, ou en un nombre quelconque de groupes, et d'envoyer ensuite cinq ou six messages. Souvent, il ne s'agit que de changer quelques mots dans un message texte. Dans certains contextes, cependant, cela peut s'avérer beaucoup plus difficile. Nous devons être prudents dans le choix des situations où le phénotypage et la personnalisation des nudges peuvent être mis en œuvre à grande échelle.

Facebook et Google le font tous les jours : vous obtenez des résultats de recherche différents en fonction de votre localisation. Votre fil d'actualité sera différent demain en fonction des actions que vous avez entreprises aujourd'hui. Nous devons trouver des opportunités pour de tels algorithmes dans la personnalisation de la médecine numérique.

Sanketh : Nous avons parlé de la façon dont les technologies évolutives et les plateformes numériques peuvent démocratiser les "nudges". Cela s'applique à la prise de décision des patients. Par exemple, l'observance thérapeutique est un problème majeur dans le domaine des soins de santé, et l'efficacité des nudges a été démontrée. Cependant, dans le contexte de certaines populations de patients, il existe des communautés qui ne sont pas aussi bien familiarisées avec la technologie. Je travaille actuellement dans une clinique pour personnes à faibles revenus qui accueille des patients non assurés, et de nombreux patients n'utilisent leur téléphone que pour passer des appels. Même ceux qui possèdent des smartphones plus perfectionnés ne connaissent pas vraiment toutes les capacités de leur téléphone. Comment pouvons-nous inciter ces populations de patients à utiliser des moyens plutôt que la technologie ?

Dr Patel : Il s'agit d'un autre domaine dans lequel nous devons réfléchir au phénotypage, car de nombreuses solutions technologiques peuvent ne pas avoir autant de sens pour les personnes qui sont moins au fait de la technologie ou qui n'y ont pas accès, en particulier lorsqu'il s'agit de produits coûteux tels que les dispositifs portables. Il existe de nombreuses façons de fournir les mêmes informations comportementales à partir de ces interventions sous des formes peu technologiques. Par exemple, plutôt que d'utiliser des applications sophistiquées, nous pouvons simplement envoyer des messages textuels ou des courriels.

Nous pouvons également réfléchir à la manière dont nous encadrons les informations qu'ils reçoivent déjà s'ils viennent voir leur médecin de premier recours et qu'ils ont une conversation avec lui. De nombreux patients continueront d'avoir accès à différents types de documents, par voie électronique ou sur papier, et je pense que les mêmes idées s'appliquent. C'est juste le canal de distribution qui peut être différent.

Il est intéressant de noter que nous constatons même que, pour les personnes qui maîtrisent la technologie, les solutions peu techniques donnent souvent de meilleurs résultats. Envoyer un simple message texte à quelqu'un suscite souvent plus d'engagement que de lui demander de communiquer comme avec un chatbot. Dans certains cas, les algorithmes de haute technologie et d'apprentissage automatique sont vraiment utiles, mais dans la plupart des cas, vous pouvez utiliser des approches plus simples.

Sanketh : Pourriez-vous nous en dire un peu plus sur la façon dont les différentes populations de patients réagissent différemment aux différentes interventions ?

Dr Patel : Les efforts actuels de vaccination contre le virus COVID-19 en sont un parfait exemple. De nombreux systèmes de santé envoient des informations sur l'enregistrement des vaccins par courrier électronique. Parfois, les personnes qui travaillent dans ces systèmes de santé n'accèdent pas souvent à leur courrier électronique parce que cela ne fait pas partie de leur flux de travail. Pour ces personnes, la messagerie textuelle peut s'avérer plus efficace que d'autres canaux. Un autre exemple est celui des pays à faible revenu où les téléphones sont utilisés plus que toute autre plateforme. Dans ces pays, on n'utilise pas de portails patients sophistiqués par l'intermédiaire du DSE, et le texto est vraiment l'approche principale.

Sanketh : À propos du COVID-19, j'ai vu que vous aviez écrit un article sur la manière dont nous pouvons utiliser les nudges pour améliorer l'acceptation des vaccins. Après l'annonce des trois vaccins candidats, j'ai également écrit un article sur les réticences comportementales à l'égard de la vaccination. Maintenant que nous sommes environ trois mois plus tard, dans quelle mesure pensez-vous que la communication et les politiques de santé publique actuelles sont efficaces sur ce front du point de vue des sciences comportementales ?

Dr Patel : À l'heure actuelle, il y a plus de demandes de vaccins que de vaccins. À un moment donné, la situation changera et nous aurons une offre suffisante, mais la moitié de la population hésite à se faire vacciner ou ne l'a pas encore fait. C'est à ce moment-là que les approches basées sur les sciences du comportement seront les plus importantes. Nous avons également constaté très tôt que les groupes raciaux minoritaires se font vacciner à des taux bien inférieurs à ceux des autres groupes. Il est encore possible de faire beaucoup mieux, non seulement en intégrant les sciences du comportement, mais aussi en testant ces approches. Pour l'instant, il n'y a pas de données sur ce que font les systèmes de santé ou les groupes de santé publique, sur les messages qu'ils diffusent et sur leur efficacité. Chaque groupe agit de manière indépendante.

Ce matin, nous avons mis en ligne les résultats d'un méga-essai dont j'ai parlé sur Twitter plus tôt dans la journée, au cours duquel nous avons testé 20 messages textuels différents pour la vaccination contre la grippe. Nos résultats pourraient éclairer les efforts de vaccination de la campagne COVID-19. Nous avons constaté que le meilleur message était celui qui disait que le vaccin contre la grippe était "réservé pour vous", au lieu de dire "disponible". Ce simple changement a entraîné une augmentation relative de 11 % de la vaccination contre la grippe dans un Walmart, où près d'un million de personnes se rendent dans les pharmacies.

Toutefois, le terme "réservé" a suscité des inquiétudes dans les pharmacies, car il laisse entendre à tort que les pharmacies pourraient être à court de vaccins. Nous avons préféré utiliser l'expression "en attente" pour les vaccins disponibles. Cette formulation a également entraîné une augmentation de 10 % de la prise vaccinale. De telles interventions simples pourraient être incorporées dans l'effort de vaccination COVID-19 afin d'améliorer les taux de vaccination.

Sanketh : J'adore cela. Au début de la pandémie, le gouvernement a proposé le terme de "distanciation sociale", qui met l'accent sur les aspects négatifs plutôt que sur les aspects positifs. Une bien meilleure alternative aurait probablement été la "distanciation physique" ou peut-être même quelque chose qui mettrait l'accent sur les avantages, comme la "distanciation de sécurité". Espérons que certains de ces changements seront adoptés à grande échelle dans le contexte de l'adoption du vaccin COVID-19.

Parlons de l'avenir du domaine. En 2019, la nudge unit a organisé un symposium intitulé "Nudges in Health Care" (les nudges dans les soins de santé). Et à l'issue de cet événement de deux jours, de nombreux responsables des soins de santé ont été inspirés et ont commencé à prendre des mesures pour lancer leur propre équipe de conception comportementale pour leurs propres hôpitaux. À quelle vitesse les hôpitaux adoptent-ils actuellement ce concept ? Y aura-t-il un jour une équipe dans chaque grand hôpital universitaire ?

Dr Patel : L'idée se répand rapidement. Notre prochain symposium aura lieu le 20 mai 2021, et plus de 400 participants de 200 organisations du monde entier se sont déjà inscrits. De nombreuses unités ont vu le jour ces deux dernières années, et nous les avons aidées tout au long du processus. Il y en a maintenant une à Geisinger, à l'UCLA et à l'université de Washington. Je pense que de nombreuses autres unités verront le jour au cours des prochaines années, mais dans d'autres cas, il s'agira simplement d'incorporer certains de ces principes dans les équipes existantes.

De nombreuses équipes travaillent déjà sur l'informatique de santé et sur la manière dont nous envisageons les décisions dans le dossier médical électronique. Le système de santé de chaque pays est différent. Certains d'entre eux disposent d'une solide expertise en sciences du comportement, d'autres non. Certains d'entre eux disposent d'une équipe solide pour mettre en œuvre ce type de perspectives [et] d'interventions, d'autres non. Notre objectif est d'accélérer ce mouvement et d'aider les systèmes intéressés à disposer des ressources et du matériel dont ils ont besoin.

Sanketh : Dans quelle mesure est-il difficile pour un hôpital qui ne dispose pas d'une solide base en sciences comportementales de mettre en œuvre les résultats de vos études de recherche au sein de l'unité nudge ?

Dr Patel : Il n'est pas difficile de commencer. Nous avons des moyens d'interaction avec notre équipe et d'autres équipes pour communiquer et obtenir des informations. Mais c'est quelque chose que nous nous efforçons de faciliter davantage.

Notre objectif est de rendre les choses moins difficiles. Pour ce faire, nous publions l'ensemble de nos recherches afin que les gens puissent en tirer des enseignements et s'en servir. Nous avons des exemples de plus de 50 projets, dont beaucoup ont été couronnés de succès et d'autres n'ont pas fonctionné. Nous aimerions que les gens tirent des leçons de nos échecs afin d'éviter de commettre les mêmes erreurs. Nous organisons des symposiums pour diffuser les travaux.

Sanketh : Tout tourne autour de l'économie. Quel est le retour sur investissement pour les hôpitaux qui souhaitent mettre en place une unité nudge ?

Dr Patel : Le coût varie, et il dépend fortement du fait que les institutions recrutent ou non de nouvelles personnes pour leurs équipes, par exemple. Notre groupe est financé à environ 90 % par des subventions. Nous recevons un peu de financement de la part de la fondation de notre système de santé, que nous utilisons ensuite pour obtenir d'autres subventions qui accélèrent le travail.

Le retour sur investissement peut être incroyable. Le premier projet portait sur les taux de prescription de médicaments génériques par rapport aux médicaments de marque. Notre intervention a fait des médicaments génériques les options par défaut, et les cliniciens devaient choisir activement de ne pas les prescrire pour pouvoir prescrire un médicament de marque. Sur une période de deux ans, cette intervention a permis d'économiser environ 32 millions de dollars. Et ce qui est étonnant, c'est que la mise en œuvre de l'intervention n'a pris qu'une heure. Le potentiel de retour sur investissement est donc énorme, dans la mesure où un ou deux projets suffisent à compenser le coût de la mise en place de ce type d'équipes.

Sanketh : Je me réjouis de l'adoption à grande échelle des sciences comportementales dans les systèmes hospitaliers, et je suis impatient de participer au 2021 Nudges in Health Care Symposium en mai !

Le secteur des soins de santé s'intéresse de plus en plus aux nudges et au recadrage des architectures de choix, qui prouvent rapidement leur valeur pour les multiples parties prenantes impliquées dans les soins de santé. En particulier avec l'essor de l'innovation dans le domaine de la santé numérique, l'exploitation des connaissances issues des sciences du comportement offre une excellente occasion d'accroître la personnalisation des soins de santé et, partant, d'orienter la prise de décision médicale vers de meilleurs résultats.